TRAITEMENT DES FRACTURES MANDIBULAIRE

(MOYENS ET METHODES)

Le traitement des fractures de la mandibule

Devant tout polytraumatisé sur les lieux de l’accident et jusqu’à l’arrivée au centre hospitalier le plus proche, les trois lettres A, B, C, utilisées par les auteurs anglo-saxons, sont un bon moyen pour rappeler ces gestes
A (airway) : dégager les voies aérodigestives supérieures ;
B (breathing) : maintenir le flux aérien et la liberté des voies aériennes ;
C (circulation): arrêter l'hémorragie.

Buts du traitement des fractures mandibulaires

L’objectif principal du traitement est de rétablir les fonctions liées aux différents mouvements de la mandibule (ouverture et fermeture buccale, propulsion, rétropulsion et diduction) permettant la mastication

VII.3. Les moyens et méthodes

2.4.1. Le traitement fonctionnel

Il vise à maintenir ou à rétablir les fonctions articulaires et musculaires, tout en favorisant et en guidant la consolidation osseuse. Il repose sur les mesures diététiques et la rééducation.

- La Diététique:

Elle consiste en la prise d'une alimentation d'abord liquide pendant 21 jours puis elle sera épaissie plus ou moins rapidement selon le type de traitement, ce qui permet d'une part de solliciter les pièces osseuses de façon modéré lors des mouvements mandibulaire en diminuant l'action des forces musculaires et d'autre part de favoriser la consolidation osseuse

En cas de BBM le passage alimentaire est possible à travers les diastèmes inter dentaires, le couloir rétro molaire voir un édentement ancien, après la suppression du BBM l’alimentation est épaissie progressivement.

En absence de toute contention associée (fracture non déplacée, avec déplacement minime, en « bois vert » de l’enfant) : cette mise au repos peut suffire à elle seul comme traitement de fracture, si le patient est coopérant.

2.2. Rééducation

Complément quasi indispensable du traitement de toute fracture mandibulaire après la phase de contention. Elle peut résumer à elle seule le traitement de certaines fractures de la région condylienne ou du coroné précédée d’une courte période d’immobilisation initiale pour laisser le foyer de fracture s’engrener et lutter contre les phénomènes douloureux.

Il existe deux méthodes de rééducation.

A/ La rééducation fonctionnel passive ou mécanothérapie :

utilise des appareils mobilisateurs, guide ou positionneur, le traitement historique de référence est le traitement de Delaire, basé sur la propulsion de la mandibule. Cette propulsion est assurée par des élastiques fixés presque horizontalement entre la canine maxillaire et les molaires mandibulaires homolatérales à la fracture. En cas de fracture bilatérale, la traction sera bilatérale.

A.1/ Tractions élastiques horizontales souples.

Parallèles au plan d'occlusion, Ces tractions sont posées de façon homolatérale à la fracture. Si le patient présente une fracture bilatérale, elles seront posées en alternance le matin et l'après-midi. Ces tractions ne sont, en aucun cas, portées de façon continue, car elles risquent d'entraîner une consolidation du condyle mandibulaire en position de propulsion et donc d'être responsable d'une occlusion pathologique en classe III d'angle. Les tractions sont poursuivies jusqu'à récupération de mouvement de propulsion et de diduction amples et symétriques.

Tractions élastiques horizontales souples

A.2/ Tractions élastiques verticales

Nocturnes, Assurant le rétablissement de l'occlusion par le phénomène d'ingression / égression dentaire. Les élastiques sont posés dans le secteur antérolatéral en triangulation de façon à répartir les forces de traction et rétablir l'intercuspidation maximale

Tractions élastiques verticales

B/ La rééducation fonctionnel active :

C'est la kinésithérapie proprement dite qui consiste à une simple mobilisation en propulsion et en diduction sans appareillage, elle se fait en trois étapes :

- RFA aidée : lors de la mobilisation aidée, le patient effectue des mouvements en accompagnant manuellement sa mandibule.

- RFA pure : progressivement, l'aide manuelle est abandonnée pour aboutir à une mobilisation pure sans assistance.

- RFA contrariée : c'est la troisième et dernière étape de cette rééducation, les mouvements sont effectués en contre résistance afin de renforcer les forces musculaires.

2.4.2. Traitement orthopédique

Le traitement orthopédique consiste à bloquer les mouvements des segments fracturés par une contention mono-maxillaire ou bimaxillaire.

Les contre-indications du traitement orthopédique sont essentiellement les grands déplacements, les fractures multiples et l'absence de coopération du patient où le traitement chirurgical trouve son indication.

Contention mono-maxillaire

Intéressant que l'arcade inférieure, elle utilise des gouttières, des arcs métalliques modelables maintenus par des ligatures péridentaires au fil d'acier, des arcs collés sur des brackets ou renforcé avec de la résine ; indiqué en cas de lésion alvéolodentaires et de fractures peu ou pas déplacées stables de la partie dentée.

Blocage bimaxillaire (BBM)

Ce procédé immobilise la mandibule par solidarisation des deux arcades dentaires, il assure la réduction et la contention.

La mise en occlusion peut être réalisée sur quatre ligatures d’Ivy ou de Leblanc ou encore sur quatre vis corticales mises en place entre les racines des prémolaires maxillaires et mandibulaires (technique rapide et simple),

Un BBM peut néanmoins être réalisé au moyen de brackets collés remplassant les ligatures péri-dentaires,

Mais la méthode la plus utilisée est la contention par deux arcs métalliques vestibulaires (model de Duclos, de Dautrey…) ligaturés aux dents par fil d’acier 3/10 ou 4/10 puis solidarisés entre eux par fil d’acier ou par des élastiques

Blocage maxillo-mandibulaire par arcs métalliques

VII.3.4. Le traitement chirurgical

Il existe plusieurs méthodes chirurgicales, la plus utilisée est la méthode intra focale qui consiste en un abord direct du foyer de fracture « à ciel ouvert » le plus souvent par voie muqueuse. L'abord n'est pas toujours direct en raison de l'accessibilité difficile voire impossible de certaines fractures.

VII.3.1. Le traitement médical

Ils englobent de façon variable les thérapeutiques précédentes et comportent :

- Les plaies cutanées et buccales sont désinfectées à la Bétadine® ou au benzalkonium en cas d'allergie à l'iode à fin d'améliorer le confort du patient.

- Des antalgiques ;

- Des anti-oedémateux au premier rang desquels se trouvent les corticoïdes. L'application de vessie de glace contribue largement à diminuer l'oedème péri-fracturaire;

- Des antibiotiques ;

- La prophylaxie antitétanique est contrôlée et éventuellement mise à jour;

- Des antiémétiques.