FRACTURES MANDIBULAIRE
EXAMEN CLINIQUE & DIAGNOSTIC
Les fractures mandibulaires réalisent des formes anatomo-cliniques très diverses, retentissant à la fois sur l'esthétique du visage, l'occlusion dentaire et la fonction masticatrice.
DEFINITIONS
Le terme de « fracture » désigne une solution de continuité, complète ou incomplète, d'un os ou d'une dent ou la rupture violente d’un os ou d’un cartilage dur. La fracture est dite :
Ouverte : lorsqu’ 'elle communique avec l'extérieur, par déchirure des téguments.
Fermée : lorsqu’ il n'y a pas d'ouverture externe
Comminutive lorsqu’elle comporte de multiples fragments.
Fracas lorsqu’elle est comminutive, ouverte, avec dilacération des tissus mous.
Fracture pathologique quand elle est spontanées, survenant sur un os n’ayant subi aucun traumatisme, due le plus souvent à une fragilité osseuse générale ou locale.
Fracture de fatigue quand elle survient sur des os soumis à des contraintes excessives étalées sur le temps
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| Topographie des fractures mandibulaires. |
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
Le diagnostic repose sur le triptyque : interrogatoire, examen clinique et l’imagerie.
1. INTERROGATOIRE :
• La date, l’heure et les circonstances précises de l’accident, la nature de l’agent traumatisant, le point d’application, direction et énergie.
• Les signes fonctionnels : douleur, limitation des mouvements mandibulaires, gène à l’ouverture et à la fermeture buccale, à l’élocution, à la déglutition, à la respiration, hémorragie…..
• Les antécédents locaux (malocclusion, orthodontie, prothèse, traumatisme maxillo-facial ancien….)
• Les antécédents généraux (diabète, insuffisance respiratoire, cardiopathie, toxicomanie, sérologies VIH et HBS…) qui peuvent influer sur les modalités thérapeutiques.
2. EXAMEN CLINIQUE :
D’abord facial puis oral, l’examen clinique est complété si nécessaire par d’autres examens, neurologique, ophtalmologique et général
⇛ EXAMEN FACIAL :
• L’inspection
Permet de noter :
➡ L’aspect souvent figé du visage,
➡ Les lésions des téguments (ecchymoses, hématomes, plaies) dont on précise : siège, profondeur, souillure, pigmentation et qui peuvent faire l’objet d’un traitement isolé ou simultané de la lésion mandibulaire.
➡ Les hémorragies extériorisées par une plaie, ou par le conduit auditif externe (fracture de la région condylienne avec lésion de l’os tympanal).
➡ Les déformations squelettiques rapidement masquées par l’apparition de l’œdème.
• La palpation
Elle doit être douce bilatérale et symétrique tout au long du rebord osseux mandibulaire à la recherche de déformation ou de points douloureux.
Dans les fractures peu déplacées, elle recherche une douleur provoquée à distance :
➡ Pression antéropostérieure sur la symphyse pour rechercher une douleur angulaire ou temporo-mandibulaire.
➡ Pression latérale sur les angles pour rechercher une douleur symphysaire. La palpation bilatérale des conduits auditifs externes et des régions prétragiennes explore la sensibilité, la mobilité condylienne et recherche une vacuité prétragienne (luxation condylienne). La palpation des branches montantes est gênée par les muscles masséters.
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| A. Pression sur la symphyse entraînant une douleur de l'articulation temporomandibulaire (ATM). B. Force latérale sur les angles déclenchant une douleur symphysaire. |
⇛ EXAMEN ORAL :
• L’inspection
Permet d’apprécier :
➡ Les lésions muqueuses (plaies gingivales, plaies linguales, hématome pelvibuccal parfois extensif et responsable d’une gène respiratoire).
➡ Le type de denture (définitive, mixte).
➡ Les lésions des arcades alvéolodentaires (dents absentes, caries, obturations, mobilité dentaire, fractures dentaires, fractures alvéolaires, état du parodonte, existence de prothèses…).
➡ L’état des dents situées dans le foyer de fracture ou à proximité.
➡ Les anomalies de l’occlusion (béance, linguoversion..) on se réfère à l’occlusion préexistante en demandant au blessé si ses dents s’engrènent toujours comme avant ou en étudiant les facettes d’usure dentaire.
➡ La dynamique mandibulaire et notamment l’ouverture buccale (trismus évoquant essentiellement une fracture de la partie rétrodentée).
• La palpation
Explore le bord alvéolo-dentaire, le vestibule inférieur, le bord antérieur de la branche montante et la base du coroné et recherche une déformation, un point douloureux, une mobilité anormale des dents ou des arcades dentaires.
⇛ EXAMEN DE LA SENSIBILITE ET DE LA MOTRICITE FACIALE :
Le nerf trijumeau à la recherche d’une hypoesthésie ou d’une anesthésie dans le territoire du nerf mentonnier.
Le nerf facial à la recherche d’une parésie ou d’une paralysie faciale posant le problème de son atteinte intracrânienne (fracture du rocher) ou extracrannienne (fracture du condyle).
3. BILAN RAGIOLOGIQUE :
Il a pour but de préciser le siège et l’orientation des fractures, de définir le déplacement et de rechercher les lésions dentaires.
Radiographie conventionnelle :
Les clichés exobuccaux :
- L’orthopantomogramme
Sera demandé chaque fois que sa réalisation est possible. Il permet l’étalement
de la totalité de la mandibule sur un seul cliché et d’apprécier l’état dentaire.
Il présente certains
inconvénients :
- Pour la plupart des appareils, la nécessité d’être assis ou debout
-Au niveau symphysaire, il y a une superposition de densités osseuses ;
-La direction et l’importance des traits et des déplacements peuvent être parfois mal appréciés.
-Les fractures sont généralement bien visibles au niveau osseux mais l’étalement du cliché ne précise pas
l’importance et la direction des déplacements dans les trois plans de l’espace.
Au niveau dentaire ce cliché fait le bilan des foyers infectieux dentaires et montre la proximité avec le site
fracturaire qui sont plus visibles sur un film rétro alvéolaire.
Quand le cliché panoramique n’est pas réalisable ou pour le compléter, d’autres incidences sont utiles :
- L’incidence face basse bouche ouverte (front -nez - plaque)
- Incidence maxillaire Défilé
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| Incidence maxillaire Défilé |
Cette incidence, dont il existe des variétés propres à chaque région, nous permet d’étudier la branche horizontale, l’angle et le ramus, voire même le col du condyle.
- Incidence de schüller
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Elle étudie la région condylienne. Cette incidence permet de visualiser l’ATM. Elle accompagne souvent la face basse et le maxillaire défilé.
Les clichés endobuccaux :
- Les clichés occlusaux (notamment ceux de la symphyse ou des branches horizontales)
- Cliches retroalvéolaires permettent de préciser l’état des arcades alvéolaires,
Tomodensitometrie (scanner) et Cone Beam
La TDM explore particulièrement bien la région condylienne. La TDM en incidence axiale, avec reconstruction coronale et sagittale, est indiquée lors des fractures plurifocales et associées.
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