PRISE EN CHARGE DES PATIENTS À RISQUE EN ODONTO-STOMATOLOGIE

LE DIABÈTE

Le diabète est une altération métabolique dont le diagnostic est basé sur l'augmentation de la glycémie à jeun.
Cette maladie résulte d'une carence en sécrétion d'insuline et/ou d'une résistance des cellules cibles à l'action de cette hormone.

Classification de l'OMS :

• Diabète de type 1 : débute en général avant 30 ans. Il est dû à une absence de sécrétion d'insuline par destruction des cellules β des îlots de Langerhans du pancréas

• Diabète de type 2 : débute en général après 40 ans chez un sujet en surpoids. Il est principalement dû à une insulino-résistance des cellules cibles

•Diabète secondaire à certaines pathologies : pancréatiques, hépatiques, endocriniennes (thyroïde, surrénales), à certaines maladies génétiques ou à certains traitements hyperglycémiants comme les corticoïdes

• Diabète gestationnel

Valeurs normaux et pathologiques :

⁕ Valeurs normaux : (patient sain)
◾Glycémie entre : 0,7 et 1,10 g/l
◾HbA1c : entre 4,4 et 6,5 %
⁕ Critères de diabète :
◾Glycémie à jeun ≥ 1,26g/L
◾Glycémie postprandiale ≥ 2 g/L
◾HbA1c : (sup à) > 6,5 %

I/ Manifestations buccales :

Un large spectre de manifestations du diabète au niveau de la sphère oro-buccale a été rapporté.

Les plus fréquentes sont : xérostomie, caries dentaires, maladies du parodonte, infections bactériennes, virales et fongiques (candidose buccale, chéilite angulaire, glossite médiane).

La sècheresse buccale : est due à la diminution de la sécrétion salivaire parotidienne provoquée par :

- Le microangiopathie diabétique et la neuropathie

- Une déshydratation

- Les médicaments hypoglycémiants.

Les polycaries, parodontopathies et candidoses sont dues à une élévation de la concentration en glucose au sein de la salive et de fluide gingival, associée à une xérostomie.

L'augmentation du risque d'infections bactériennes, virales et fongiques est en rapport avec l'immunodépression par perturbation des fonctions leucocytaires.

On peut noter aussi :

Rapidité de formation de tartre

Ulcérations persistantes (favorisées par la sécheresse buccale)

Réactions lichénoïdes et lichen plan pouvant être plus fréquents

Odeur d'acétone de l’haleine

Accroissement asymptomatique bilatéral des parotides

Paresthésies et troubles du goût (Glucophage)

Retard de cicatrisation : l'hyperglycémie réduit les fonctions leucocytaires et accélère la dégradation des fibres de collagènes.

En présence des symptômes cardinaux du diabète « polyurie (urines abondantes), polydipsie (soif excessive), polyphagie (faim excessive) accompagné d'un amaigrissement.» et/ou des manifestations buccales pouvant être fortement suggestives de la maladie, un bilan biologique doit être demandé

II/ La prise en charge du diabète au cabinet dentaire

* Synthèse des risques potentiels en odontologie :

Type de Risque	Oui	Non
Infectieux	✔		En cas de diabète non équilibré
Hémorragique		✔
Anesthésique		✔
Médicamenteux	✔		•Risque d'interactions médicamenteuses
Autres	✔		•Risque de malaise hypoglycémique •Risque lié aux complications du diabète •Retard de cicatrisation

1. Interrogatoire :

- Statut médical du patient : nature du diabète, type de médications prescrites

- Chez le patient sous insuline, la dose et la fréquence des administrations seront précisées.

- Complications associées (HTA, néphropathie, rétinopathie...).

- Existence d'épisodes d'hypoglycémie ou d'hyperglycémie.

- En cas d'auto-évaluation de la glycémie, la méthode et la fréquence seront déterminées.

- La fréquence des visites chez le praticien traitant sera également recherchée.

Ces différentes informations permettent entre autres d'évaluer la sévérité et le contrôle du diabète.

Le dentiste ne doit pas hésiter à demander une consultation médicale avant le début du traitement,

En présence de signes ou de symptômes suggérant que le patient est diabétique

Lorsque le diabète est mal contrôlé.

2. Évaluer et contrôler l'équilibre glycémique :

Glycémie à jeun

Demander la valeur de la dernière mesure de la glycémie et la valeur habituelle

Glucomètre

Hémoglobine glyquée (HbAc1) :

La prise en charge odontologique se base sur l'équilibre du diabète donc sur le taux d'HbA1c

Sujet Diabétique
Soins acceptés	Soins reportés
◾Glycémie entre: 0,8 et 2,5 g/l ◾HbA1c : ≤ 7,5%	◾Glycémie entre : (sup à) >2,5 g/l ◾HbA1c : > 7,5% ◾Complications associées

3. Situations clinique :

Toujours, prendre en compte les cofacteurs de risque infectieux :

Tabagisme, éthylisme, âge ≥ 65 ans, mauvais état buccal (tartre, plaque, mauvaise hygiène...), neutropénie...

*1er cas :

HbA1c ≤ 7%

⬇

Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales

*2ème cas :

La prise en charge du diabète au cabinet dentaire

‣Actes non-invasifs

Actes de prévention

Soins conservateurs

Soins prothétiques non sanglants

Dépose de points de sutures

Pose de prothèses amovibles

Pose / Ajustement d’appareil orthodontique

Prise de radiographies intrabuccales

‣Actes invasifs

Tous les actes impliquant une manipulation de la gencive, de la pulpe ou de la région périapicale de la dent, ou en cas d’effraction de la muqueuse orale (en dehors de l’anesthésie locale ou locorégionale).

Protocole anti-infectieux: niveau A

◆ Avant les soins

-Tout foyer infectieux actif doit être traité par une antibiothérapie curative

-Diminuer la charge bactérienne:

Eliminer la plaque dentaire et le tartre présents en bouche
Prescrire des bains de bouche antiseptique (Chlorhexidine à 0,12% ou povidone iodée)

-Motiver le patient à l’hygiène bucco-dentaire

Antibioprophylaxie
Dans l’heure qui précède les soins, le patient doit prendre:
Par voie orale: 2g d’amoxicilline chez l’adulte, 50 mg/kg chez l’enfant
Si allergie aux pénicillines, par voie orale: 600mg de clindamycine chez l’adulte, ou 20 mg/kg chez l’enfant à partir de 6 ans

◆ Pendant les soins

-S’il existe un foyer infectieux, faire l’anesthésie à distance de celui-ci
-Séance la plus courte possible

-Endodontie :

soins sous digue

-Chirurgie :

Préservation maximale des tissus environnants

Rinçage de la plaie opératoire avec un antiseptique ou bien Sérum physiologique avant de suturer

Sutures en rapprochant les berges

◆ Après les soins

-Dépose des fils de sutures après 7 à 10 jours avec contrôle de la cicatrisation muqueuse

Protocole anti-infectieux: niveau B

◆ Avant et pendant les soins

Le même protocole anti-infectieux: niveau A

◆ Après les soins

Poursuite des antibiotiques "Antibiothérapie" pendant la phase de cicatrisation muqueuse (en général 7 à 10 jours)

Dépose des fils de sutures après 7 à 10 jours avec contrôle de la cicatrisation muqueuse

*3ème cas :

HbA1c > 7.5%

⬇

Une consultation médicale est nécessaire avant tout acte thérapeutique.
Aucune intervention ne sera effectuée avant la stabilisation du diabète.

Deux circonstances font exception à cette règle :

Lorsque le foyer dentaire est le seul responsable du déséquilibre du diabète,

Lorsque les lésions dentaires ont un caractère urgent (pulpites, cellulites …).

A ce moment, il s'agit d'intervenir en milieu hospitalier ….

4. Précautions générales :

Le patient devra être informé qu'il doit prendre ses médicaments comme d'habitude.

Les soins seront réalisés le matin et le patient sera invité à prendre un petit-déjeuner normal.

Demander au patient d'informer avant et/ou pendant les soins son praticien de toute manifestation anormale ;

Disposer de sucre (Morceaux de sucre, sodas ... ) prêt à être administré si nécessaire.

a. Précautions à l'égard de l'anxiété et du stress :

Il existe un effet stimulant du stress sur la production d'adrénaline et de corticoïdes qui sont hyperglycémiants.

Réduction du stress et de l'anxiété par une excellente mise en confiance du patient
Sédation pharmacologique : les narcotiques, les barbituriques et les diazépines
Sédation par inhalation de protoxyde d'azote
Rendez-vous préférentiellement le matin et du courte durée : taux de corticostéroïdes endogènes généralement plus élevé le matin, permettant ainsi une meilleure tolérance aux procédures stressantes.

b. Précautions vis-à-vis de l'anesthésie :

• Les vasoconstricteurs ne sont pas contre-indiqués chez les patients diabétiques équilibrés de type 1 et 2.

c. Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie :

Antibiotiques

• Pas de précautions particulières

Antalgiques et anti-inflammatoires

• Les corticoïdes sont à utiliser avec précaution chez tous les patients diabétiques (risque élevé d'hyperglycémie).

En cas de prescription, la cure doit être courte et il faut renforcer la surveillance de la glycémie.

• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient

Antifongiques

• Le miconazole (Daktarin®) par voie générale ou gel buccal est contre-indiqué chez les patients traités par sulfamides hypoglycémiants.

• Le fluconazole (Triflucan®) est déconseillé chez les patients traités par sulfamides hypoglycémiants (fort risque d'hypoglycémie).

En cas de prescription, il faut renforcer la surveillance de la glycémie et si besoin, adapter la posologie du traitement par sulfamides hypoglycémiants (voir avec le médecin traitant)

• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient.