PRISE EN CHARGE DES PATIENTS À RISQUE EN ODONTO-STOMATOLOGIE
LES CARDIOPATHIES
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| LES CARDIOPATHIES AU CABINET DENTAIRE |
I/ RISQUE INFECTIEUX :
A. L'endocardite infectieuse: (maladie d'OSLER)
1. Définition:
Elle est définie comme étant la greffe d'un agent pathogène
sur un endocarde sain ou antérieurement lésé et plus particulièrement sur les
valves.
2. La porte d’entrée :
Dentaire : 20 à 30 % des endocardites infectieuses
Le germe responsable provient soit :
- De façon spontanée (en cas de mauvaise hygiène bucco-dentaire).
- De façon secondaire à des actes medico-chirurgicaux portant sur cette cavité.
3. Diagnostic de l'endocardite infectieuse :
L'infection systémique se manifeste par de
- la fièvre,
- des frissons,
- des sueurs,
- un malaise général et des douleurs musculo-squelettiques.
B. La bactériémie:
Passage transitoire des germes, pathogènes ou non, dans la circulation sanguine et dépourvue de manifestations cliniques.
L’apparition d'une endocardite infectieuse, est estimée lors des soins dentaires, entre :
- 0 et 25% pour un traitement endodontique.
- 7 et 82% pour un détartrage.
- 18 et 85% pour les extractions dentaires.
- 60 et 90% pour une chirurgie parodontale.
> On parle dans ces cas de bactériémie provoquée.
- 26% au cours du brossage dentaire,
- Et plus de 17% au cours de la mastication.
> On parle de bactériémie physiologique.
4. Classification des cardiopathies en fonction du risque
Selon la conférence de la Société de Pathologie Infectieuse
de Langue Française (SPILF) en 1992.
Les recommandations de l'American Heart Association (AHA) en
1997 et de l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé
(AFSSAPS) en 2002,
On distingue :
| GROUPE A Cardiopathies à haut risque |
GROUPE B Cardiopathies à risque modéré |
|---|---|
| --Porteurs de prothèses valvulaires --Antécédents d'endocardite infectieuse --Cardiopathies congénitales cyanogènes --Patient candidat à une chirurgie cardiaque |
--Valvulopathies : insuffisance aortique, rétrécissement mitral, bicuspidie aortique et insuffisance mitrale. --Cardiopathies congénitales non cyanogènes (Sauf communication inter-auriculaire). --Dysfonctions valvulaires acquises. --Prolapsus de la valve mitrale et/ou épaississement valvulaire. --Cardiomyopathie hypertrophique obstructives. |
Cardiopathies sans risque oslérien :
- Communication inter-auriculaire
- Pontage coronaire de shunt sans communication
- Cardiopathies ischémiques, hypertensives ou dilatées
- Prolapsus valvulaire mitral à valves fines sans souffle
- Stimulateurs cardiaques
- Défibrillateur implantable
- Calcification de l' anneau mitral
- Maladie de Kawasaki sans dysfonction valvulaire
- Polyarthrite rhumatoïde sans dysfonction valvulaire
5. Actes Bucco-dentaire contre indiqués :
- Anesthésie intra-ligamentaire
- Reprise d'un traitement endodontique
- Chirurgie ;(chirurgie endodontique, chirurgie parodontale, implantation, réimplantation/transplantation)
6. Précautions à prendre face au risque infectieux chez le cardiopathe (Conduite à tenir) :
- Interrogatoire:
- - type de la pathologie et son ancienneté
- - traitement suivi
- - maladies générales concomitantes et leur traitement
- Prendre contact avec le médecin traitant , avec demande d’un rapport détaillé comprenant: le diagnostic, le traitement en cours, si le patient a été opéré ou doit être opéré, et son état actuel
- Une radiographie panoramique dentaire doit être systématiquement demandée. (aux fins de recherche et d'éradication de tout foyer infectieux.)
- Instauration d'une hygiène bucco-dentaire rigoureuse
Ainsi, en fonction du risque, il faut :
*Chez les patients à haut risque
Antibioprophylaxie |
Cardiopathies à Haut risque |
|---|---|
| Actes bucco-dentaires non invasifs | Non recommandée |
| Actes bucco-dentaire invasifs | systématiquement recommandée |
| Pratique | - Les dents présentant une atteinte parodontale : Réaliser le débridement mécanique (détartrage, surfaçage radiculaire) sous antibioprophylaxie en minimisant au maximum le nombre de séances Ne seront gardées à la fin du traitement que les dents avec un parodonte sain ou assaini. - En cas d’inflammation pulpaire : Le coiffage pulpaire indirect (juxta-pulpaire), Coiffage direct, Pulpotomie => CONTRE-INDIQUÉS Les extractions : Extraire les dents présentant une atteinte pulpaire, ainsi que les dents traumatisées Abstention d’extraction des dents incluses profondes qui ne présentant pas de risque de désinclusion ou de péricoronarite. Seules seront conservées les dents pulpées ou présentant un traitement endodontique parfait, sans élargissement desmodontal, remontant à plus d’un an et au parodonte sain. Toutes les autres dents dépulpées dont le traitement endodontique est incomplet, les dents présentant des lésions parodontales, les racines et apex persistants seront extraits au moins 15 jours avant l’intervention cardiaque. |
*Chez les patients à risque modéré
| Antibioprophylaxie |
Cardiopathies à risque modéré |
|---|---|
| Actes bucco-dentaires non invasifs | Non recommandée |
| Actes bucco-dentaire invasifs | Optionnelle *Facteurs orientant le choix de l'antibioprophylaxie : -Terrain Age : age > 65 ans Insuffisance cardiaque, rénale, respiratoire, hépatique Diabète Immuno-dépression acquise, constitutionnelle ou thérapeutique (corticoïdes, immunosuppresseurs...) -Etat buccodentaire hygiène bucco dentaire défectueuse notamment -Gestes Saignement important (intensité, durée) Geste techniquement difficile (durée prolongée de I' acte.. Souhait du patient après information |
| pratique | - Les dents présentant une atteinte parodontale : idem que pour les patients à haut risque - En cas d’inflammation pulpaire : Sur dents monoradiculées; les traitements endodontiques peuvent être réalisés, en une seule séance, sous digue et sous antibioprophylaxie; Sur dents pluriradiculées: l’indication de la conservation ressort du domaine du Spécialiste sous antibioprophylaxie - En cas de nécrose pulpaire: L’extraction s’impose |
*Actes bucco-dentaire invasifs :
- Soins chirurgicaux : avulsion (extraction), biopsie, freinectomie.
- Soins parodontaux non chirurgicaux
- Soins endodontiques ;
- Soins prothétiques qui risquent de provoquer un saignement
*Actes bucco-dentaires non invasifs :
- Traitement des caries superficielles
- Préparations prothétiques supra-gingivales sur dents pulpées
- Anesthésie Locale (sauf l'intra-ligamentaire)
- Pose de digue
- Retrait des fils de suture
- Prises d'empreintes et de radiographie
- Traitement de fluoration
7. La prescription d'une antibioprophylaxie :
• Amoxicilline : 3g par voie orale 1h avant l'acte,
ou 2g en cas d'intolérance gastrique à l' amoxicilline ou si le poids est inférieur à 60 kg .
En cas d'allergie aux ß lactamines :
• 600 mg de clindamycine par voie orale 1h avant l'acte {Dalacine® 300 (2cp)}
• 1g de pristinamycine par voie orale 1h avant l'acte {Pyostacine® 500 (2cp)}.
Si plusieurs séances de traitement sont prévues, il faut respecter un
intervalle minimal de 10 à 15 jours entre chaque séance et alterner l'antibiotique (amoxicilline ; clindamycine ; pristinamycine).
↪ Application d'antiseptiques en pré-opératoire : rinçage pré-opératoire avec un bain de bouche à base de chlorhexidine ;
↪ Agir de la manière la moins traumatisante possible.
◤ Posologie pédiatrique per os :
1h avant le geste Bucco-dentaire :
- Amoxicilline ⇨ 50 mg/kg
- Clindamycine ⇨ 15mg/kg
- Pristinamycine ⇨ 25mg/kg
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