PRISE EN CHARGE DES PATIENTS À RISQUE EN ODONTO-STOMATOLOGIE

LES CARDIOPATHIES

▼LES CARDIOPATHIES AU CABINET DENTAIRE ↵

Risque infectieux. ↵ ici

Risque hémorragique.

Risque syncopal. ↵ ici

Ⅱ/ RISQUE HEMORRAGIQUE :

Il concerne les patients cardiaques sous anticoagulants (héparine ou anti-vitamines K) et également les patients sous anti-agrégants plaquettaires, les antifibrinolytiques.
Ils sont généralement prescrits par le cardiologue en présence d’un risque thrombo-embolique (thrombose veineuse, thrombose artérielle, prothèse valvulaire, infarctus récents ou antécédents d’infarctus).

Les anticoagulants :

Héparine (calciparine®, Lovenox®): administrée par voie intraveineuse ou sous-cutanée, elle a une action anticoagulante immédiate . Sa durée d’action est de 8 à 12 h.

Anti-vitamines K (Sintrom®, coumadine®, previscan®...): par voie orale, elle permet un effet anticoagulant prolongé, (Sintrom® a une durée d’action de 3j).

Les anti-agrégants plaquettaires (AAP):

Acide acetylsalicylique (Aspirine®): après son arrêt, le retour à la normale se fait au bout de 7-10 j.
Ticlopidine (Ticlid®) : anti hémostatique et antiagrégant plaquettaire. Son action est plus importante par rapport à l’aspirine.
Clopidogrel (Plavix®).

les antifibrinolytiques :

Streptase®, Urokinase®..

1. Cardiopathies à risque hémorragique :

À savoir :

Les cardiopathies ischémiques ;
Les antécédents de chirurgie cardio-vasculaire
Les cardiopathies valvulaires (y compris les porteurs de prothèse valvulaire)
Les troubles du rythme
Les affections thromboemboliques.

2. Précautions à prendre face au risque hémorragique :

2.1 Surveillance biologique des anticoagulants :

▼ Pour les patients sous Anti-vitamines K (AVK) :

demander un bilan de coagulabilité pour le jour de l’acte : TP (Taux de Prothrombine) et INR (International Normalized Ratio).

⇒ Pour un sujet sain : TP= 70-100%, INR< 1,2.

Si l’ INR est inférieur à 2 : réalisation de l’acte puis orientation vers le cardiologue pour réajustement de dosage de l’anti-vitamine K

Si l’INR est compris entre 2 et 3 "zone thérapeutique" : réalisation de l’acte avec l’utilisation des procédés locaux d’hémostases sans modification du traitement anticoagulant

Si l’INR est supérieur à 3 : différer l’acte, surdosage en anti-vitamine K, orientation urgente vers le cardiologue

Recommandations concernant la poursuite ou l'arrêt des AVK :

Pas d'arrêt d'un traitement par antivitamine K : à condition

De respecter un protocole opératoire strict,
D'avoir un international normalized ratio (INR) stable inférieur à 3
D'utiliser systématiquement des moyens d'hémostase locale,
D'assurer impérativement la continuité des soins ;

Arrêt des antivitamines K :

En cas d'intervention à risque hémorragique élevé ou si le patient n'est pas coopérant.

Un relais à l'héparine peut être également préconisé par le cardiologue, des injections d'héparine sont effectuées toutes les 12 heures en même temps que la prise des anti-vitamines K. Lorsque l'INR est stabilisé sur un allongement correct, le cardiologue peut supprimer les anti-vitamines K.

Les AVK sont arrêtés par le cardiologue de 1 à 3j avant l'acte chirurgicale, l'héparine est introduite.

Le praticien peut agir alors à la fin de l'action de la dernière injection de l'héparine (environ 12 heures).

Les injections pourront être reprises quelques heures après l'intervention en fonction de l'importance de celle-ci.

Le retour au traitement par AVK va se faire progressivement 2à3j après l'intervention chirurgicale (en fonction des résultats biologiques).

L'hospitalisation du malade est obligatoire.

▼ Pour les patients sous Héparine :

Le TCA (Temps de Céphaline Activé) est l'examen de choix, il doit être compris entre (1.5-3) x le temps témoin.

2.2 Surveillance biologique des anti-agrégants plaquettaires (AAP):

▼ Pour les patients sous Aspirine ou Ticlopidine :

Demander le temps de saignement (TS) qui doit être inférieur à 10 min selon la méthode Ivy.

Attitude concernant la poursuite ou l'arrêt des AAP :

Un arrêt de traitement par agent antiplaquettaire (AAP) entraîne une absence de prévention du risque thromboembolique pendant une période minimum de cinq à dix jours.
L'arrêt des AAP, même pour une courte durée, est responsable d'une augmentation des événements athérothrombotiques (syndromes coronariens aigus, accidents vasculaires cérébraux, claudications, etc.).
En odontostomatologie, le bénéfice escompté par l'arrêt des AAP semble mineur en regard de la gravité du risque de récidive thromboembolique encouru

↬ Pas d'arrêt du traitement par AAP avant des soins dentaires.

• L'interruption de l'AAP (dose < 300 mg/j) en prévision d'une chirurgie bucco-dentaire n'est à l'heure actuelle pas requise, dans la mesure où le risque hémorragique n'excède pas le risque thromboembolique associé à l'arrêt de ce médicament.

↬ Poursuite du traitement par AAP recommandée

Dans les situations où un saignement per ou post-opératoire survient, les méthodes locales d'hémostase sont en générâl très efficaces.

↬ Pas d'arrêt du traitement par aspirine (entre 75 mg/j et 325 mg/j) avant une intervention de chirurgie buccale, parodontale ou implantaire ;

↬ Concernant l'aspirine à forte dose, les principes sont les suivants :

Arrêt de l'aspirine à une dose totale journalière supérieure à 500 mg (indication antalgique, antipyrétique, anti-inflammatoire) ;

Possibilité de soins dentaires conservateurs, soins parodontaux non chirurgicaux ;

Arrêt de l'aspirine pour la chirurgie buccale, parodontale ou implantaire et report de l'intervention à cinq ou dix jours ;

Pas d'arrêt du traitement en urgence si une intervention chirurgicale est impérative et même attitude que pour les AAP.

· Lors de l’acte opératoire :

Il ne faudra intervenir que si l'on possède une parfaite technique d’hémostase locale.

Prévoir l’acte au début de la journée et au début de la semaine.

L’anesthésie loco-régionale à l’épine de Spix est formellement contre-indiquée (risque d’hématome pharyngé).

Anesthésie péri-apicale avec vaso-constricteur.

Minimiser les traumatismes et l’étendue du site chirurgical.

Eliminer les tissus de granulation et les débris osseux, les granulomes et les kystes doivent être curetés en totalité et essentiellement après extraction des dents avec atteintes parodontales

Utiliser les moyens locaux d’hémostase : compression post-chirurgicale, sutures hermétiques, colles chirurgicales, gouttière compressive, éponges hémostatiques.